会員番号（携帯電話番号の下5桁） 必須
（携帯電話の下5桁を入力して下さい。）
お名前 必須
（仮名でも結構です。）
Email 　
ご利用年 　 年
ご利用月 　 月
ご利用日 　 日
ご利用いただいた女性の名前をお選びください。 必須
指名 必須
（一度会ったことのある女性は本指名です。 ）
問1）今回は何度目のご利用になりますか？ 　
問2）プレイを終えてみて、どのように感じますか？ 必須
問3）あなたが期待していたのはどのようなことでしたか？ 　
問4）今日の女性は以下のサービスを致しましたでしょうか？ 必須 問診票 服を脱がせる・たたむ 身体を洗って拭く
（受けたサービス全てチェックしてください）
問5）以下の【基本プレイ】のうち､今日プレイされたものをお選びください｡ 　 パウダー性感 前立腺ﾏｯｻｰｼﾞ 顔面騎乗 乳首舐め ﾊﾟﾝｽﾄ亀頭責め じらし・寸止め エネマグラ ペニスバンド 唾責め 拘束・ｱｲﾏｽｸ 言葉責め
（いくつでもOK）
問6）希望したのにされなかったプレイ内容をお選びください。 　 パウダー性感マッサージ 前立腺ﾏｯｻｰｼﾞ 顔面騎乗 乳首舐め ﾊﾟﾝｽﾄ亀頭責め じらし・寸止め エネマグラ ペニスバンド 唾責め 拘束・ｱｲﾏｽｸ 言葉責め
（いくつでもOK）
問7）上手だったプレイは次のうちどれですか？ 　 パウダー性感マッサージ 前立腺ﾏｯｻｰｼﾞ ﾍﾟﾆｽﾊﾞﾝﾄﾞ等おもちゃ 言葉責め 亀頭責め
（いくつでもOK）
問8）あまり上手でなかったプレイは次のうちどれですか？ 　 パウダー性感マッサージ 前立腺ﾏｯｻｰｼﾞ ﾍﾟﾆｽﾊﾞﾝﾄﾞ等おもちゃ 言葉責め 亀頭責め
（いくつでもOK）
問9）フィニッシュについてはいかがでしたか？ 必須
問10）「もっとすごい快感を感じたい！気持ちよくなりたい！」と思いませんか！？そのために「女性にやってほしいな。」と思うのはどんなことですか？ 　
問11）ではもっと快感を感じるために「あなたが女性にしてみたいこと」はどんなことですか？ 　
問12）女性を選ぶときにあなたが重視することはどれですか？ 必須 20代前半 20代後半 30代前半 30代後半〜 ベテラン 素人 女王様系 癒し系 テクニシャン ムード・雰囲気
（いくつでもOK）
問13）ではその中であなたが最も重視することはどれですか？ 必須 20代前半 20代後半 30代前半 30代後半〜 ベテラン 素人 女王様系 癒し系 テクニシャン ムード・雰囲気
（一つだけ選択下さい）
問14）今日の女性についてはどう思われましたか？ 必須
問15）今日の女性について、「良かった」と思われたところがありましたら教えていただけますか？ 　
（今後のはげみになります！(^^)）
問16）今日の女性についてのご不満だったところや、「もうちょっとこうしてくれていたら。」と思われたところがありましたら教えていただけますか？ 　
（直すようにいたします！m(__)m）
問17）ところで当店については、また利用したいと思われますか？ 必須
問18）前問で｢1.ぜひ利用したい！｣｢2.利用するかもしれない｣を選ばれた方にお伺いします。そう思ったのは、当店の何が気に入ったり、よいと思ったりされましたか？ 　
（できれば詳しくお教えくださいませ。 ）
問19）問17）で｢3.利用しないと思う｣｢4.絶対利用しない｣を選ばれた方、ご満足いただけなくて申し訳ございませんでした！不満足の理由を教えていただけませんか？　 　
（「利用しない」と思ったのは、いろいろとお気に召さなかったことがあると思うのですが、できれば詳しくお教えいただないでしょうか？）
問20）ここからまた全員の方にお伺いします。当店のご利用以前に利用していたお店（または現在当店以外に利用しているお店）はどんなお店ですか？ 　
（よろしければ店名か、またはどんなプレイ内容の店かなどをお教えいただけないでしょうか？）
問21）問20で記入されたお店ですが、どういうところがイイのでしょうか？ 　
問22）では問23で記入されたお店について、何か「ご不満」や「ちょっといやだな」、と思うところはありますか？（ありましたか？） 　
問23）Ｍ性感以外では、どんなところをご利用になりますか？ 必須 ソープランド ピンクサロン 店舗型回春エステ 遣型風俗エステ SMクラブ（女王様専科） M嬢専科 熟女・人妻ヘルス 美少女イメクラ・ヘルス 痴女ヘルス 店舗型ファッションヘルス 受付所型ホテヘル オナクラ
（いくつでもOK）
問24）恐縮ですがあなたの年代をお教えいただけますか？ 必須